VOS COORDONNEES ( * : champs obligatoires)
* Nom
Prénom
Sexe
M
F
Téléphone
Date de naissancejj/mm/aaaa
Téléphone
* Email
Fax
* Adresse
* Ville
* Code Postal (sans espace)
Pays
Coordonnées complètes des autres participants (nom, prénom, adresse et date de naissance)
Comment avez-vous connu PEDIBUS ? (Partie correspondance)
VOTRE RANDONNEE ( * : champs obligatoires)
Randonnée choisie (1er choix)
Code
Dates
Du
Matériel Hiver
je viens avec mes raquettes
Si ce séjour est complet ou si le nombre de participants est insuffisant :
Autre randonnée (2ème choix)
Code
Dates
du
J'arriverai
Choisissez
PARIS
LYON
MARSEILLE
NANTES
BORDEAUX
TOULOUSE
NICE
MONTPELLIER
LILLE
BRUXELLES
GENEVE
Autre :
Pour les randonnées en hôtel (dans la mesure du possible )
Chambre
Chambre(grand lit)
Chambre
Chambre
Chambre individuelle (avec supplément )
Randonnée en gîte
Prix du séjour
X
0
1
2
3
4
5
6
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9
10
Pers. =
Suppléments éventuels
Suplément 1 :
0
1
2
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personnes
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personnes
Total suppléments :
ASSURANCES (* ATTENTION : ces deux assurances ne couvrent pas les mêmes risques)
Assurance annulation 2% [Extrait du contrat d'assurance ]
Extrait du contrat d'assurance ]
Ou
Compagnie : Numéro du contrat : N° Téléphone assistance 24h/24h à appeler depuis
l’étranger : (Nous vous adresserons un imprimé spécial de décharge à nous retourner).
REGLEMENT
Inscription signée parvenue dans nos bureaux :
TOTAL
* Acompte (champ obligatoire)
30% à plus d’un mois, la totalité à moins d’un mois du
départ à l'ordre de PEDIBUS. Votre acompte ne sera débité que si le séjour est assuré.
Modalités de paiement
Règlement à l’ordre de PEDIBUS par :
Chèque bancaire ou postal
(à éviter)
Je soussigné(e)
Nom : Prénom : agissant en mon nom et en celui des autres personnes inscrites, déclare avoir pris connaissance des
conditions générales de vente et particulières de vente figurant dans la brochure et
la fiche technique PEDIBUS concernant ce séjour.
Je suis tout à fait conscient que, durant ce séjour, je peux courir des
risques inhérents à la nature même de ces séjours (isolement, éloignement des centres médicaux, dangers des sports de montagne,…), je les
accepte en connaissance de cause. Je m'engage à ne pas reporter la responsabilité sur PEDIBUS, ni sur les guides et prestataires locaux.
Ceci tient lieu de
décharge, valable également pour mes ayants-droits et membres de ma famille.
A :
Signature :
Une fois ce bulletin rempli, imprimé et signé, retournez le accompagné de votre règlement à PEDIBUS - Maison du Rosaire - 73670
St-Pierre d'Entremont.
